A szakmai protokoll érvényessége: 2012. december 31.

Az elesések kivizsgálása, kezelése és megelőzése idős korban

Készítette: A Geriátriai Szakmai Kollégium
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

I. Alapvető megfontolások

Az elesés jelentős egészségi problémát jelentő esemény idős korban, különös tekintettel az idős korú népesség számának növekedésére. Az elesés lehet betegségek és kórállapotok oka és következménye. Az elesés jelentősége fokozódik 65 év felett és igen nagy jelentőséggel bír a 75 év feletti korcsoportban.
Ez az ajánlás minden, az alap és szakellátásban dolgozó orvos és egészségügyi diplomás szakdolgozó számára támaszt nyújt az idős kori elesések esetén alkalmazandó állapotfelmérések, kezelési módok és megelőzési módszerek tekintetében. Minden ajánlást az egyedi körülményekhez és az alkalmazott geriátriai állapotfelmérés eredményéhez képest kell értékelni és alkalmazni. Az ajánlások utáni magyarázó szövegek tartalmazzák az ajánlás tudományos hátterét, a bekezdés végén egységes szerkezetben megismételjük a vonatkozó ajánlást. Minden ajánláshoz meghatároztuk az azt alátámasztó evidencia szintjét. A szövegben jelzett szakirodalmi hivatkozások a dokumentum végén találhatók. (1)

A. AJÁNLÁSOK

Az elesések megelőzése
• Minden idős beteget, aki elesés kapcsán kapcsolatba kerül az egészségügyi ellátórendszerrel, ki kell vizsgálni az elesés okait, intrinsic kockázati tényezői tekintetében. A feltért kokázati tényezőket/ okokat kezelni kell, vagy a beteget geriáter szakorvoshoz kell irányítani. (I.szintű evidencia)

Belső kockázati tényezőkre ható beavatkozások
• Egyénileg kialakított mozgásgyakorlatok fokozzák az egyensúlyozási képességet, a posturalis adaptatiot és csökkentik az elesések gyakoriságát. (I. szintű evidencia)
• A gyógyszermelléhatások jelentős, és megszüntethető kockázati tényezőt jelentenek az elesések vonatkozásában. (II. szintű evidencia)
• Az osteoporosis irányában minden elesés kapcsán vizsgálatot kell végezni. Az osteoporosis kezelése csökkenti az elesés következtében kialakuló törések gyakoriságát és súlyosságát. (I. szintű evidencia)
• Az alultápláltság megszüntetése fékezheti az izomtömeg csökkenést és fokozhatja a csont mésztartalmát. (II. szintű evidencia)

Külső kockázati tényezőkre vonatkozó beavatkozások
• Minden eleséssel kapcsolatos kórházi kezelés után fel kel mérni és csökkenteni kell a beteg otthonában a környezeti elesési kockázati tényezőket (II. szintű evidencia)
• Magas elesési kockázattal otthonukban élő idősek esetén csípővédő használata csökkenti az elesés következtében kialakuló combnyaktáji törések számát. (I. szintű evidencia)
• Azon idős betegek, akik több, mint 1 órát töltöttek földön fekve elesés után, komplex mediko-szociális környezetfelmérést és beavatkozást igényelnek. (IV. szintű evidencia)
• Ha az elesés okaként háztartási baleset fordult elő, a hasonló baleset előfordulásának esélyét csökkenteni kell. (III-3 szint evidencia)
• A lábbeli minőségének meghatározását bele kell foglalni az állapotfelmérésbe. (IV. szintű evidencia)

Sürgősségi és elesés utáni ellátás
• Az elesés miatt kórházba került betegeket multidisciplinaris geriátriai ellátóhelyre kell utalni. A kapcsolatfelvételnek még a kórházból történő távozás előtt meg kell történnie. (I. szintű evidencia)
• A sürgősségi ellátásban dolgozókat képezni kell az idős kori elesések jelentőségére és a teendők elsajátítására. (IV. szintű evidencia)
• A sürgősségi ellátásban fel kell ismerni azon helyzeteket, amikor az idős beteg állapotváltozásának oka elesés. (II. szintű evidencia)

Fekvőbeteg ellátó osztályokon történő elesések
• Minden idős ember kórházi felvétele esetén meg kell határozni az elesési kockázatot. Ennek módszere jelenleg a klinikai megítélés, mivel egységes, validált módszer nem áll rendelkezésre. (IV. szintű evidencia)
• Minden kórházi elesés után jegyzőkönyvet kell felvenni az elesés körülményeinek és kockázati tényezőinek feltárására. Az elemzés módosíthatja a terápiás tervet. (IV. szintű evidencia)
• Geriátriai szindróma miatt (beleértve az elesést is) kórházban kezelt beteg esetén komplex geriátriai állapotfelmérésre van szükség. (I. szintű evidencia)
• A kórházi orvosok és szakdolgozók továbbképzésébe bele kell foglalni az idős kori elesésekkel kapcsolatos képzéseket. (IV. szintű evidencia).
• Minden kórházban kezelt idős beteg esetén újra kell értékelni az alkalmazott gyógyszeres terápiát az elesési kockázat vonatkozásában. (III-3 szintű evidencia)
• Az idős kori delírium (zavartság) szindróma megelőzésére minden kórházban kezelt idős beteg esetén nagy gondot kell fordítani. (II. szintű evidencia)

Sokoldalú kórházi elesés megelőzési stratégiákba be kell építeni az alábbi elemeket (IV. szintű evidencia):
• Az ürítési funkciók javítása, ütemezett ürítés
• Tápláltsági és hidráltsági állapot felmérése, javítása
• Az érzékszervi funkciók, láb problémák és lábbeli problémák feltárása és javítása
• Az orthostatikus hypotonia megállapítása és csökkentése
• Az ágynyugalom előírása és az immobilisatiós időszak minimalizálása szükséges minden idős beteg kórházi kezelése esetén. A mobilizálás és a transzfer fejlesztése az idős beteg kezelési stratégiájának része. (I. szintű evidencia)
• A kórházi épített környezetet az elesés megelőzés részének kell tekinteni, és ennek megfelelően kell kialakítani. (IV. szintű evidencia)
• Magas elesési kockázattal bíró idős betegek kórházi kezelése során meggondolandó a csípővédő használata. (IV. szintű evidencia)

Bentlakásos intézményben élő idősek és az elesés
• A bentlakásos otthonban élő idősek esetén fel kell mérni minden egyedi kockázati tényezőt, és stratégiát kell kialakítani ezek csökkentésére. (II. szintű evidencia)
• A magas elesési kockázattal élő idősek számára bentlakásos otthonokban célszerű csípővédő használata. (I. szintű evidencia)
• A gyógyszerek alkalmazását hozzá kell igazítani az elesési kockázathoz. (IV. szintű evidencia)
• A bentlakásos intézményben dolgozókat rendszeresen képezni kell az elesési kockázatok csökkentésére az általános megelőzési- gondozási tevékenységen belül.
• (II. szintű evidencia)
• A mozgáskorlátozás, rögzítés használata minimális kel hogy legyen bentlakásos intézményben. (II. szintű evidencia)
• Bentlakásos intézményben élő idősek D vitamin és kalcium bevitelét fel kell mérni, szükség esetén pótolni kell. (II. szintű evidencia)
• Egyensúlyjavító, izomerő fokozó és reakcióidő csökkentő mozgásgyakorlatok elvégzését be kell iktatni a bentlakásos intézményben élők napirendjébe. (II. szintű evidencia)
• Az idős betegek, és a gondozók egyaránt tisztában kell, hogy legyenek a járásjavító eszközök helyes használatával. Járásjavító gyógyászati segédeszköz használatának elkezdése vagy váltása orvosi vagy gyógytornászi oktatás és felügyelet mellett történjék. (IV. szintű evidencia)

B. RÉSZLETES RÉSZ

II. Diagnózis – III. Terápia – IV. Rehabilitáció – V. Gondozás

Az elesés jelentősége idős korban
Az elesés a nagy geriátriai szindrómák egyike, tehát azon négy tünetegyüttes egyike, amelyek – az elesés mellett a delírium a demencia és az inkontinencia – a 65 év felettiek egészségügyi ellátásának kilencven százalékáért felelős. Nemzetközi szakirodalmi adatok alapján az idős korúak fele évente egyszer elesik, 30%-uk évente többször. Minden tizedik elesés jár azonban csak olyan következménnyel, ami traumatológiai ellátást tesz szükségessé. (2-5)

Az elesés következményei
Az elesés komplex jelenség. Kimutatott tény, hogy az elesések jelentős pszicho- szociális és szomatikus morbiditási és mortalitási következményekkel járnak. (6,8- 15). A leggyakoribb következmény az egyszerű törés (10,12, 16-18). A törések gyakoribbak nőknél, mint férfiaknál (16). Az elesés miatt kórházi kezelésben részesülő idős emberek mintegy 50%-a soha nem nyeri vissza elesés előtti önellátási képességét, és otthoni vagy intézményi ellátásra szorul (6, 9, 10, 17, 19). Elesést követően sok idős ember kórházi kezelésre szorul, ugyanakkor a kórházi környezet további jelentős elesési kockázatot jelent az idős emberek számára, kórházi kezelés során az idős betegek nagy részének önellátási képessége csökken (19). A traumás és funkcionális következményeken kívül pszichés következményei is vannak az elesésnek, fokozott szorongás, eleséstől való félelem, fokozódó segítésfüggés és csökkenő önbizalom formájában. Elesés után 25%-ban spontán csökken a mindennapi tevékenységek ellátása és 40%-ban járul hozzá az elesés az intézményi elhelyezés indikációjában(6).

A kezelés
Klinikai vizsgálatok sokaságát tekintettük át az ajánlások elkészítése során. Ezen klinikai vizsgálatok legfontosabb megállapításai a részletes rész fejezeteiben megtalálhatók. Az elesések komplex kezelése magában foglalja az okok feltárását és a kockázati tényezők csökkentését. (9, 15) A Cochrane Collaboration Group által összeállított Review alapján megállapítható, hogy a geriátriai vizsgálat és állapotfelmérés, valamint az egyénre szabott komplex intervenció, a belső és külső kockázati tényezők feltárása és módosítása erősen ajánlott. Egyedi intervenciók hatása azonban az elesés megelőzésére nem bizonyított (24).
Az Evidenciákon alapuló kezelési stratégiák szükségképpen betegoktatási és gondozói oktatási programokat is tartalmaznak. A betegek részére a legfontosabb a különböző mozgásgyakorlatok betanítása, a környezeti kockázati tényezők csökkentése. A gondozók, ápolók számára lényeges az elesés kockázati tényezőinek ismerete, és az egyénre szabott intervenciós lehetőségek tárházának elsajátítása. (10,12,25)

Az elesések megelőzése
Az elesési kockázatnak kitett idős betegek felkutatása mind a megelőzési, mind a betegkezelési és követési stratégiák szerves része. Az elesések egy része visszavezethető egy adott betegségre, az esetek nagy részében azonban különböző tényezők együttes fennállása, kockázati tényezők egymásra hatása következtében alakul ki az elesés. Ezek egy része korfüggő (izomerő csökkenés, egyensúlyzavar, mozgáskészség csökkenés, látáscsökkenés stb.), más része kognitív hanyatlás következménye (reakcióidő hosszabbodás, depresszió, szorongás, demencia, delírium). Jelentősebb kockázati tényezőkként szerepelnek egyes szervrendszerek komplex károsodásai (érrendszer, idegrendszer, érzékszervek) valamint a gyógyszermellékhatások (6-8)

Az elesések okainak feltárása a hatékony kezelés első lépése. Két Cochrane review (24, 34) eredményei alapján állítható, hogy multidiszciplináris betegfelkutatási program használata esetén az elesések megelőzése nagyobb hatékonyságú. 18 prospektiv metaanalysis adatai alapján a beavatkozásoknak egyénre szabottnak kell lenni (OR: 0,77, CI 0,71- 0,93), további vizsgálatok, (36-42) megerősítették az interdiszciplináris, egyénre szabott intervenciók hatékonyságát.
Minden idős beteget, aki elesés kapcsán kapcsolatba kerül az egészségügyi ellátórendszerrel, ki kell vizsgálni az elesés okai, belső kockázati tényezői tekintetében. A feltárt kockázati tényezőket/ okokat kezelni kell, vagy a beteget geriáter szakorvoshoz kell irányítani. (I. szintű evidencia)

Belső kockázati tényezőkre ható beavatkozások
Fizikai gyakorlatokAz idős korral járó izomtömeg csökkenés mellett betegségek és egyéb katabolikus állapotok tovább csökkentik idős korban az izomerőt. Miközben egyensúly, izomerő, reakcióidő javító gyakorlatok jótékony hatásáról növekvő számú evidencia áll rendelkezésre, egyelőre a mozgás gyakorlatokat egyénre szabott interiszciplánris intervenció elemeként ajánljuk (6, 44-48) Egyénileg kialakított mozgásgyakorlatok fokozzák az egyensúlyozási képességet, a posturalis adaptatiot és csökkentik az elesések gyakoriságát. (I. szintű evidencia)

FarmakológiaIdős korban gyakori a gyógyszerek nem megfelelő felírása és használata. Adatok állnak rendelkezésre az idős korban előforduló inadekvát gyógyszeres terápiák (inadekvát gyógyszer, alul- fölül dozírozás) morbiditás fokozó hatásáról. Ezen morbiditáson belül jelentős helyet foglalnak el az eleséssel kapcsolatos események. Különös figyelmet érdemel Campbell 1999-es prospektiv vizsgálata a psychotrop szerek leállításának preventív hatásáról (51) Meghatározott gyógyszerosztályokra le nem bontott vizsgálatok eredményei szerint a gyógyszerek számának csökkentése multidiszciplinaris intervenció keretén belül csökkenti az elesések gyakoriságát. (6, 9, 15, 34, 46, 51) A gyógyszer-mellékhatások jelentős, és megszüntethető kockázati tényezőt jelentenek az elesések vonatkozásában. (II. szintű evidencia)

CsontsűrűségA csontsűrűség önmagában nem azonosított kockázati tényező az elesésre, azonban a következményes törések kialakulására igen. (6, 52-54). Minden olyan kezelés, amely a csontsűrűséget növeli, valamint a törések gyakoriságát csökkenti ajánlott, egyéni mérlegelés után magas elesési kockázatú idős beteg esetében.(6, 52, 57- 60) Az osteoporosis irányában minden elesés kapcsán vizsgálatot kell végezni. Az osteoporosis kezelése csökkenti az elesés következtében kialakuló törések gyakoriságát és súlyosságát. (I. szintű evidencia)

Tápláltsági állapotA megfelelő táplálkozás által bevitt protein és kalória növeli az izomerőt, a D vitamin fékezheti a csontritkulás kialakulását. Mivel a 65 év feletti populáció kb. 30%-a minőségileg alultáplált, megfelelő táplálkozási felmérés és intervenció elősegíti az elesések megelőzését (6, 46-47) Az alultápláltság megszüntetése fékezheti az izomtömeg csökkenést és fokozhatja a csont mésztartalmát. (II. szintű evidencia)
Külső kockázati tényezőkre vonatkozó beavatkozások

Otthoni állapotfelmérésAz elesés miatt kórházban kezelt idős betegek otthoni állapotfelmérése szignifikánsan magasabb elesés megelőzési hatékonyságot mutatott, mint a rendelőben végzett vizsgálat. Az orvosok és ergotherapeuták által adott életvezetési tanácsok iránti compliance azonban elég gyenge és idővel csökken. Ez azonban az állapotfelmérés hatásosságát nem rontja (16, 46, 61). Minden eleséssel kapcsolatos kórházi kezelés után fel kel mérni és csökkenteni kell a beteg otthonában a környezeti elesési kockázati tényezőket (II. szintű evidencia)

Csípővédő eszközök:A csípőtáji törések közvetlen behatás következményei. A csípővédő eszközök nem csökkentik az elesések számát, de felfogják az elesésből eredő ütést, ezzel csökkentve a csípőtáji törések gyakoriságát. Szignifikáns törés gyakoriság észlelhető, amennyiben a használati compliance megfelelő. A legtöbb elérhető evidencia bentlakásos idősellátó intézményekből származik (6, 62-65). Magas elesési kockázattal otthonukban élő idősek esetén csípővédő használata csökkenti az elesés következtében kialakuló combnyaktáji törések számát. (I. szintű evidencia)

Igazolt tény, hogy azon idős betegek, akik elesés után több, mint 1 órát töltenek földön fekve, magasabb következményes morbiditással és mortalitással bírnak, mint az elesés után rövidebb ideig fekve maradtak. A nagyszámú egyedül élő idős ember érdekében, minden 1 óránál tovább a földön fekvő idős elesés utáni állapotba lévő beteg esetében újra kell értékelni a segítők szerepét, és minden magas elesési kockázattal bíró idős ember számára jelzőrendszert érdemes biztosítani. Azon idős betegek, akik több, mint 1 órát töltöttek földön fekve elesés után, komplex mediko-szociális környezetfelmérést és beavatkozást igényelnek, magas elesési kockázattal bíró, otthonukban élő idősek jelzőrendszerrel történő ellátása indokolt. (IV. szintű evidencia)

Lábbeli:Egyes tulajdonságok a lábbeli tekintetében, mint pl. a laza papucs, kopott talp, magas sarok, több vizsgálatban is járulékos kockázati tényezőként lett azonosítva (73-74). Ugyanakkor a szakirodalom még nem talált olyan lábbelit, amelynek viselése preventív volna elesések tekintetében. Ugyanakkor egyéni intervenció szintjén, interdiszciplináris kereteken belül érdemes figyelmet fordítani a lábbeli minőségére (6, 74) A lábbeli minőségének meghatározását bele kell foglalni az állapotfelmérésbe.
(IV. szintű evidencia)

Sürgősségi és elesés utáni ellátás
• Kevés klinikai vizsgálat foglalkozik az idős kori elesés sürgősségi ellátóhelyen lecsapódó következményeivel. A vizsgálatok nagy része törés orientált, az elesés ebben az esetben (a balesethez képest) jelentős kockázati tényező volt a hosszabb kórházi tartózkodásra és a magasabb halálozásra. A legtöbb elesés a beteg otthonában fordul elő, a korábbi elesés független kockázati tényező újabb elesések tekintetében, az elesések gyakorisága a betegek és hozzátartozók által gyakran alulbecsült. (6, 8, 12,13,16) Az elesés miatt sürgősségi ellátásra kerülő idős beteg egy geriátriai kaszkádfolyamat végén (és gyakran közepén) található, hiszen több egymásra ható kockázati tényező váltja ki az elesést, ami után kórházi kezelés következik márpedig mindkét esemény jelentős kockázattal bír az életkilátásokra és az önellátási képességre. Az egyénre szabott, interdiszciplináris beavatkozások megtervezése és kivitelezése geriátriai team feladata. (9, 75) Az elesés miatt kórházba került betegeket multidiszciplinaris geriátriai ellátóhelyre kell utalni. A kapcsolatfelvételnek még a kórházból történő távozás előtt meg kell történnie. (I. szintű evidencia)
• Több szerző is minimum adattartalmat határoz meg az elesés kapcsán a sürgősségi dokumentációban feltüntetendő tényezőket tekintve. Ezen adathalmazok elsősorban a beteg további interdiszciplináris állapotfelméréséhez és az intervencióhoz szolgálnak alapul. Nincs ideális szűrő, esetfelkutató kérdőív, a publikált kérdőívek mindegyike hiányosságokkal rendelkezik. Mindazonáltal az egyes vizsgálatok nevelő hatása (training bias) alapján ajánlásként fogalmazható meg a sürgősségi ellátásban dolgozók célzott képzése. (9, 13, 19, 76, 77) A sürgősségi ellátásban dolgozókat képezni kell az idős kori elesések jelentőségére és a teendők elsajátítására. (IV. szintű evidencia)

Fekvőbeteg ellátó osztályokon történő elesések
Az idős betegek kórházi bentfekvésének gyakori szövődménye az elesés. A kórházon belüli elesés jelentős megbetegedési és halálozási kockázattal jár, (21, 27, 82- 88). Az elesés incidenciája kórházon belül a háromszorosa az otthoni elesésnek. A kórházon belüli elesés az esetek 70% -ában meghosszabbítja a kezelés időtartamát, és növelik az ellátás költségeit (46) Mindezek miatt a kórházi környezetben jelentősen csökkenteni kell az elesések számát és következményeit.

Kockázati tényezők:a szakmai evidenciák által idazolt kockázati tényezők a következők: akut betegségek, 65 év feletti életkor, keringési, neurológiai mozásszervi és emésztőszervi diagnosisok az anamnesisben, szívritmuszavarok, stroke, TIa, Parkinson syndroma, hypoglycaemia, orthostasis, elesés az anamnesisben, depresszió, mentalis betegségek, demencia, delírium, inkontinencia, hasmenés, érzékszervi zavarok, pszichotrop szerek, vagy polimedikáció, exsiccosis (46, 80-93). Külső kockázati tényezők: Immobilizációs syndroma, a kóházi környezet megfelelősége, az ápolók elérhetősége és tapasztalata, fokozott spontán aktivitás (80, 93-96). Minden idős ember kórházi felvétele esetén meg kell határozni az elesési kockázatot. Ennek módszere jelenleg a klinikai megítélés, mivel egységes, validált módszer nem áll rendelkezésre. (IV. szintű evidencia)

Elesési jegyzőkönyv:Az elesés körülményeinek dokumentálása, a kockázati tényezők, trigger faktorok és egyéb tényezők feltárása több szinten is hasznosnak bizonyul. Részben az adott beteg tekintetében leegyszerűsíti a további teendők meghatározását, részben az adott ellátóhelyre nézve tapasztalatot szolgáltat, részben az írott jegyzőkönyv szembesíti az ellátó személyzetet az elkerülhető kockázati tényezőkkel szembeni aktív fellépés szükségességével. Elesési jegyzőkönyv tekintetében nincs standard dokumentum vagy felmérő skála, a szakirodalmi evidenciák ebben az esetben minden ellátóhely számára saját jegyzőkönyv minta kialakítását javasolják, abból a megfontolásból, hogy a kulturális különbségek ne vesszenek el egy standardizált kérdőív miatt. (73, 80, 93, 99, 100) Minden kórházi elesés után jegyzőkönyvet kell felvenni az elesés körülményeinek és kockázati tényezőinek feltárására. Az elemzés módosíthatja a terápiás tervet. (IV. szintű evidencia)

Standard Geriátriai Állapotfelmérés (SGA):A kórházban történt elesések vonatkozásában számos tapasztalat áll rendelkezésre a különböző geriátriai ellátóhelyek és mobil intervenciók kialakulása óta. A kórházi kezelések káros hatásaitól kezdve (104-112) az SGA élettartam növelő, életminőség javító, ápolási idő csökkentő és önellátási képesség javító hatásáig - természetesen a célzott intervenciókon keresztül- az SGA számos területen bizonyítottan adekvát kivizsgálási forma. A rendelkezésre álló számos meta-analysis (Rubenstein 118, Winograd 82) magas szintű evidenciákat szolgáltatnak az SGA bevezetésére. Mindazonáltal nem lehet minden idős beteg ellátása során megkövetelni az SGA alkalmazását, ezért azt a geriátriai szindrómákra korlátozzuk. (113-117) Geriátriai szindróma miatt (beleértve az elesést is) kórházban kezelt beteg esetén komplex geriátriai állapotfelmérésre van szükség. (I. szintű evidencia)

Kevés vizsgálat foglalkozott a képzés, mint intervenció hatásával. A betegek orientálása a kórházi környezetben, az első hetekben csökkenti az elesések számát. Az ellátó személyzet képzése több, egyedi vizsgálat alapján csökkenti az elesések kockázatát és számát. Mindeddig azonban nem történt prospektiv, kontrollált vizsgálat ebben a tárgyban. Mindazonáltal a képzés az idős betegek elesését tekintve ajánlásként fogalmazható meg. (104, 121-124) A kórházi orvosok és szakdolgozók továbbképzésébe bele kell foglalni az idős kori elesésekkel kapcsolatos képzéseket. (IV. szintű evidencia).

A korábban már leírt polypragmasia és a gyógyszerek nem megfelelő alkalmazásának korrigálására ideális hely a kórházi környezet. Ugyanakkor a kórházban megkezdett és alkalmazott kezeléseknek is jelentős elesési kockázata lehet. Tinetti és munkatársai odáig mentek, hogy individuális gyógyszerek elesési kockázatát fokozó hatását tudták mérni. (127) Ebben a vizsgálatban minden pszichotrop szer és inzulin adása fokozott elesési kockázattal járt. Ezzel párhuzamosan Andrews és munkatársai (130) a keringési, pszichotrop és érzéstelenítő gyógyszereket találták kockázatosnak, különös tekintettel az orthostatikus hypotonia okozó hatásra, mint közvetlen elesést kiváltó tényezőre. Ezt az eredményt több vizsgálat is megerősítette. Rengeteg gyógyszer okozhat önmagában vagy kombinációban elesést. Minden esetben érdemes idős beteg esetén a kórházi bentfekvést kihasználni a gyógyszerek számának csökkentésére (51, 127- 134) Minden kórházban kezelt idős beteg esetén újra kell értékelni az alkalmazott gyógyszeres terápiát az elesési kockázat vonatkozásában. (III-3 szintű evidencia)

Delírium:Az idős kori delírium, vagy zavartság egy akutan kialakuló organikus pszichoszindróma, amelyre a külvilággal való adekvát kapcsolat megbomlása, a gondolkodás szétesése, memóriazavar, álomszerű megélés és a perplexitás jellemző. A delírium szindróma mindig valamilyen egyéb állapot vagy hatás következménye. Kórházi környezetben az idős betegek 60 %-ába előfordul, azaz a kórházi kezelés leggyakoribb mellékhatása! Kialakulása ritkán vezethető vissza egyetlen okra, de trigger faktorként mindig szomatikus okot kell keresni mögötte. Az egyszerű exsiccosistól, vagy hypoglicaemiától, a széklet- vizelet retención át egészen az akut myocardialis infarktusig terjed a kórállapotok széle köre, amely delíriumot okozhat. (134- 149) A delírium szindróma sokszor észrevétlen marad, sok esetben rutinszerűen és inadekvát módon neuroleptikummal kezelik első választott szerként, a háttérben álló ok az esetek 90 %-ában feltáratlan marad, SGA alkalmazása esetén ez az arány csak 30%. Az idős kori delírium felismerése és kezelése minden orvos felelőssége, különösen kórházi körülmények között. (127, 137, 140-150) Az idős kori delírium (zavartság) szindróma megelőzésére és adekvát kezelésére minden kórházban kezelt idős beteg esetén nagy gondot kell fordítani. (II. szintű evidencia)

Sokoldalú kórházi elesés megelőzési stratégiákba be kell építeni az alábbi elemeket (IV. szintű evidencia):

Az elesés okának kezelése:A további elesések megelőzésének leghatékonyabb módja, a már korábban bekövetkezett, kellően feltárt elesés okának megfelelő kezelése. A belső kockázati tényezők (l. feljebb) ezzel a módszerrel módosíthatóvá válnak. (127-129)
Az ürítési funkciók javítása, ütemezett ürítés: Az inkontinencia, urge és hasmenés jelentősen fokozza a kórházi elesések kockázatát (93, 125) Az inkontinencia kezelése, valamint a meghatározott időnkénti toalett használat jelentősen csökkenti az elesési kockázatot.

Tápláltsági és hidráltsági állapot felmérése, javítása:Pillanatnyilag nincs olyan kontrollált, randomizált vizsgálat, amely a táplálkozási és hidrálási intervenciót elesési kockázat szempontjából értékelte volna. Ismert tény ugyanakkor, hogy a kórházi felvételkor alultápláltnak ítélt idős betegek nagyobb elesési kockázatnak vannak kitéve, és hogy az minőségi alultápláltság akut kórházi környezetben az idős betegek 90%-át érinti. A hidráltsági állapot jelentősen romlik kórházi környezetben, ennek számos oka van, különösen a csökkent szomjúságérzés, immobilisatio, obstipatio, fájdalom. Az exsiccosis orthostatikus hypotoniához és eleséshez vezet. (46, 124, 151-153)

Az érzékszervi funkciók, láb problémák és lábbeli problémák feltárása és javítása:a látásélesség romlása jelentős elesési kockázattal jár, otthoni környezetben ugyanez megfigyelhető kórházban. A lábbeli problémáját felveti, hogy egy vizsgálatban csúszásgátolt kórházi lábbeli használata csökkentette az elesés kockázatát. (9, 154-155)
Az orthostatikus hypotonia megállapítása és csökkentése: az orthostatikus hypotonia az elesés egyik közvetlen trigger faktora. A korábban említett kockázati tényezők némelyike orthostatikus hypotonia létrejöttén keresztül vált ki elesést. Ezt az állapotot minden idős embernél vizsgálni kell, szükség esetén be kell avatkozni a kiváltó ok megszüntetésével.

Az immobilizáció idős korban számos kórállapot és nem megfelelő ellátás következménye. Az immobilizáció talaján számos olyan elváltozás alakul ki, amelyek közvetlenül fokozzák az elesés kockázatát: izomerő és izom tömeg csökkenés, szédülés, ataxia, pszichomotoros dezadaptáció, kognitív hanyatlás. Az izomtömeg csökkenés immobilizáció esetén elérheti a napi 1,5%-ot! Az önellátási képesség és a funkcionális kapaciátas a testi funkcóknál is gyorsabban romlik ebben a helyzetben. Az immobilizációt idős beteg kezelése esetében minden eszközzel rövidíteni kell. (93, 104, 107, 157-158) Az ágynyugalom előírása és az immobilisatiós időszak minimalizálása szükséges minden idős beteg kórházi kezelése esetén. A mobilizálás és a transzfer fejlesztése az idős beteg kezelési stratégiájának része. szintű evidencia)

Az otthoni elesésekhez hasonlóan a kórházban történt elesések esetében is jelentős a környezeti hatások szerepe. A z elesések több, mint fele, az ágy közvetlen környékén, a WC- ben fürdőszobában történik, ezért a kórtermek, fürdők kialakításánál ügyelni kell az akadálymentes megközelíthetőségre, a megfelelő világításra és a csúszásmentesítésre. Az ágyrácsok nem megfelelő használata szintén fokozza az elesést (leesést) hiszen az agitált vagy delíriumos beteg számára akadályt nem jelent, viszont a leesési magasságot megnöveli. (46, 159-166) A kórházi épített környezetet az elesés megelőzés részének kell tekinteni, és ennek megfelelően kell kialakítani. (IV. szintű evidencia)

Az otthoni környezethez hasonlóan, magas elesési kockázat esetén kórházi környezetben is javasolt csípővédő használata, habár ez irányban magas szintű evidencia nem áll rendelkezésre. Magas elesési kockázattal bíró idős betegek kórházi kezelése során meggondolandó a csípővédő használata. (IV. szintű evidencia)

Bentlakásos intézményben élő idősek és az elesés

A bentlakásos intézményben élő idősek számára az elesés sok esetben kivédhető. Ez annál inkább érdeke az ellátó intézményeknek, mivel az eleséssel járó következmények megnehezítik, és költségesebbé teszik az idő gondozott ellátását. A bentlakásos intézményben az elesések döntő többsége (66- 84%) a szobában és a fürdőszobában történik. A korábban már ismertetett kockázati tényezőkhöz társul a beköltözés körüli időszak és az intézményen belüli, vagy intézmények közötti áthelyezés.(6, 172- 177). A belső kockázati tényezők megegyeznek az otthoni és kórházban észleltekkel, de bentlakásos intézményben a tartás és járászavarok előfordulása igen magas, ezért az izomerő csökkenésnek és a kognitív állapotváltozásnak e kombinációja a bentlakásos intézményi környezetben nagyon jelentős. A bentlakásos otthonban élő idősek esetén fel kell mérni minden egyedi kockázati tényezőt, és stratégiát kell kialakítani ezek csökkentésére. (II. szintű evidencia)

Randomizált, kontrollált vizsgálatok mutatták, hogy bentlakásos intézményi környzetben a csípővédők jelentősen csökkentik a csípőtáji törések kockázatát. (6, 182- 187). A magas elesési kockázattal élő idősek számára bentlakásos otthonokban célszerű csípővédő használata. (I. szintű evidencia)

A kórházi környezethez hasonlóan bentlakásos intézményben is a polipragmázia mellett a pszichotrop szerek abuziv használatának veszélye áll fenn. Vizsgálatok szerint a bentlakásos intézményben élő idősek 60%-a szed pszichotrop szert. A gyógyszerek számát és interakcióit rendszeresen át kell tekinteni, a pszichotrop szerek alkalmazását pedig a szükséges minimumra korlátozni. (76, 183- 192) A gyógyszerek alkalmazását hozzá kell igazítani az elesési kockázathoz. (IV. szintű evidencia)

Továbbképzés: A gondozók továbbképzése önmagában nem csökkenti az elesési kockázatot. Amennyiben a továbbképzés egyénre szabott intervenciók bevezetésével jár együtt, abban az esetben, mint a panel része jelentősen hozzájárul az elesések csökkentéséhez és a lakók életminőségének javításához. (46, 176, 183) A bentlakásos intézményben dolgozókat rendszeresen képezni kell az elesési kockázatok csökkentésére az általános megelőzési- gondozási tevékenységen belül. (II. szintű evidencia)

A fizikai mozgás korlátozás, rögzítés, kikötés használata igen ellentmondásos bentlakásos intézményben. Korábbi tévhitek szerint ez csökkentette az elesés kockázatát, azonban az elvégzett kutatások ennek ellenkezőjét bizonyították. A kikötés, rögzítés alkalmazása egyenesen arányos az elesési kockázat és a súlyos sérülés kockázatának növekedésével, emellett fokozza a delírium veszélyét is, az ágyrácsok használata közvetlen kockázati tényezője a súlyos sérüléseknek. A rögzítések helyes alkalmazásának oktatása a gondozók részére jelenős elesési kockázatcsökkenéssel jár. (159, 162, 193-197) A mozgáskorlátozás, rögzítés használata minimális kel hogy legyen bentlakásos intézményben. (II. szintű evidencia)

A bentlakásos intézményben élő idősek számos kutatás szerint jelentős D vitamin és kalcium hányban szenvednek, ezáltal csontjaik törékenyebbek és izomerejük is csökken. Intervenciós kutatások bizonyították, hogy napi 800 NE D-vitamin és 1200 mg Kalcium bevitele esetén a csontritkulás és a törések kockázata csökken bentlakásos intézményben. (198, 200) Bentlakásos intézményben élő idősek D vitamin és kalcium bevitelét fel kell mérni, szükség esetén pótolni kell. (II. szintű evidencia)

Mozgásgyakorlatok: A mozgásgyakorlatok önmagukban nem képesek csökkenteni az elesési kockázatot bentlakásos intézményben, ugyanakkor az egyénre szabott interdiszciplináris intervenció részeként jelentősen hozzájárulnak az egyensúly, járás, testtartás, reakcióidő, izomerő javításához. (40, 201- 207) Egyensúlyjavító, izomerő fokozó és reakcióidő csökkentő mozgás gyakorlatok elvégzését be kell iktatni a bentlakásos intézményben élők napirendjébe. (II. szintű evidencia)

A tartás- és járászavarral rendelkező idős emberek járásjavító segédeszközzel történő ellátása mindennapos tevékenység az egészségügyben és a bentlakásos intézményekben. Ezen eszközök helyes s biztonságos használatának oktatása a beteg részére sokkal ritkább. Két vizsgálat adatai szerint is, a segédeszközök nem megfelelő használata fokozhatja az elesési kockázatot, ezért szükség van az eszközök helyes használatának betanítására. (6, 46) Az idős betegek és a gondozók egyaránt tisztában kell, hogy legyenek a járásjavító eszközök helyes használatával. Járásjavító gyógyászati segédeszköz használatának elkezdése vagy váltása orvosi vagy gyógytornászi oktatás és felügyelet mellett történjék. (IV. szintű evidencia)

VI. Irodalomjegyzék

1. National Health and Medical Research Council. A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. 1999;ISBN 1864960485.
2. Castillo PA, & Pousada, L. Emergency services use by elderly individuals. Clinics in Geriatric Medicine 1993;9:491-7.
3. Gold S, & Bergman, H. A geriatric consultation team in the emergency department. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45:764-7.
4. Lee VMS, Wong, T.W., & Lau, C.C. Home accidents in elderly patients presenting to an emergency department. Accident & Emergency Nursing 1999; 7:96-102.
5. Lowenstein SR, Crescenzi, C.A., Kern, D.C., & Steel, K. Care of the elderly in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 1986;15:528-35.
6. NSW Health Department. Preventing injuries from falls in older people. Sydney: NSW Health Department.; 2001.
7. Mathers LJ, & Weiss, H.B. Incidence and characteristics of fall-related Emergency Department visits. Academic Emergency Medicine 1998;5:1064-70.
8. Nelson RC, & Amin, M.A. Falls in the Elderly. Emergency Medicine Clinics of North America 1990;8:309-24.
9. Close J, Ellis, M., Hooper, R., & Glucksman, E. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): A randomised control trial. Lancet 1999;353:93-7.
10. Carson M, & Cook, J. A strategic approach to falls prevention. British Journal of Clinical Governance 2000;5:136-41.
11. Davies AJ, & Kenny, R.A. Falls presenting to the Accident and Emergency department: Types of presentation and risk factor profile. Age & Ageing 1996;25:362-66.
12. Fuller GF. Falls in the elderly. American Family Physician 2000;April 1.
13. Kiel DP. The evaluation of falls in the emergency department. Clinics in Geriatric Medicine 1993;9:591-99.
14. Muhammad MM, & Upshur, R.E. Fall-related hospitalizations: What‘s in season? Canadian Journal of Public Health 2001; 92:113-6.
15. Tinetti ME, Baker, D.I, McAvay, G, & Claus, E.B. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. New England Journal of Medicine 1994;331:821-7.
16. Bell AJ, Talbot-Stern, J.K, & Hennessy, A. Characteristics and outcomes of older patients presenting to the emergency department after a fall: A retrospective analysis. Medical Journal of Australia 2000;173:179-82.
17. Denman SJ, Ettinger, W.H, Zarkin, B.A, Coon, P.J, & Casani, J.A. Short-term outcomes of elderly patients discharged from an emergency department. Journal of the American Geriatrics Society 1989;37:937-943.
18. Dove AF, & Dave, S.H. Elderly patients in the Accident and Emergency Department and their problems. British Medical Journal 1986;292:807-9.
19. Rowland K, Maitra, A.K, Richardson, A., Hudson, K., & Woodhouse, K.W. The discharge of elderly patients from an Accident and Emergency Department: Functional changes and risk of readmission. Age & Aging 1990;19:415-8.
20. New South Wales Department of Health: State Trauma Plan. Sydney, Australia: New South Wales Department of Health; 1991. Report No.: Pub. No. (SD) 91/127.
21. NSW Health. New Directions in Health and Safety NSW Fall injury indicators: Injury Prevention and Policy Unit; 2001.
22. South Western Sydney Area Health Service Trauma Registry. (2002). Liverpool Health Service : Unpublished data. In.
23. Sattin RW. Falls among older persons: A public health perspective. Annual Review of Public Health 1992;13:489-508.
24. Gillespie LD, Gillespie, W.J., Cumming, R., Lamb, S.E., & Rowe, B.H. Interventions for preventing falls in the elderly. Oxford: In:The Cochrane Library; 2001.
25. Cwikel J, Fried, A., Biderman, A., & Galinsky, D. Validation of a fall-risk screening test, the Elderly Fall Screening Test (EFST), for community dwelling elderly. Disability and Rehabilitation 1998;20:161-67.
26. Tinetti ME, Speechley, M., & Ginter, S.F. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. New England Journal of Medicine 1988;319:1701-7.
27. Anonymous. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49(5):664-672.
28. Gloag D. Colloquium on strategies for accident prevention. A review of the present position. London: Medical Commission on Accident Prevention; 1987.
29. Graham HJ, & Firth, J. Home accidents in older people: role of primary health care team. British Medical Journal 1992;305:30-32.
30. Williams EI, & Wallace, P. Health checks for people aged 75 and over. British Journal of General Practice 1993;occasional paper 59.
31. Taylor R. C. B, E. G. Preventative care of the elderly - a review of current developments. British Journal of General Practice 1987;Occasional paper 35.
32. Nikolaus T, et al. The risk assessment of the need for helping care as well as the risk of mortality amongst older people. The results of an 18 month pilot study in a family practice. The Journal Deutsche Medizinische Wochenschrift 1995;120(43):1457-62.
33. Bula CJ, Alessi, C.A., Aronow, H.U., Yuhas, K., Gold, M., Nisenbaum, R., Beck, J.C., & Rubenstein, L.Z. Community physicians‘ cooperation with a program of in-home comprehensive geriatric assessment. Journal of the American Geriatric Society 1995;43:1016-1020.
34. Gillespie LD, Gillespie, W.J., Robertson, MC., Lamb, S.E., Cumming, R., & Rowe,
B.H. Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane Review). The Cochrane Library 2002(1).
35. National Preventative and Community Medicine Committee of The Royal Australian College of General Practitioners in conjunction with the New Media Unit of the College. Guidelines for the preventive activities in general practice. Australian Family Physician 2002;31 Special Issue.
36. NHS. Meta-analysis: Several strategies prevent falls and subsequent injury in older persons. American College of Physicians 1996;1:169.
37. Ory MG, Schechtman, K.B., Miller, P., Hadley, E.C., Fiatarone, M., Province, M.A., Arfken, C.L., Morgan, D., Weiss, S., Kaplan, M., & The FICSIT Group,. Frailty and injuries in later life: The FICSIT Trials. Journal of the American Geriatric Society 1993;41:283-296.
38. Province M, Hadley, E., Hornbrook, M., Lipsitz, L., Miller, J., Mulrow, C., Ory, M., Sattin, R., Tinetti, M., & Wolf, S. The effects of exercise on falls in elderly patients: A preplanned meta-analysis of the FICSIT trials. Journal of the American Medical Association 1995;273:1341-7.
39. McMurdo M, Mole, P., & Paterson, C. Controlled trial of weight bearing exercise in older women in relation to bone density and falls. British Medical Journal 1997;314:569.
40. Schumway-Cook A, Gruber, W., Baldwin, M., & Liao, S. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility and fall risk in community-dwelling older adults. Physical Therapy 1997;77(1):46-57.
41. Wolf-Klein GP, Silverstone, F.A., Basavaraju, N., Foley, C.J., Pascaru, A., & Ma, P.H. Prevention of falls in the elderly population. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1988;69:689-691.
42. Campbell A, Robertson, M., Gardner, M., Norton, R., & Buchner, D. Randomised controlled trial of a general practice program of home based exercise toprevent falls in elderly women. British Medical Journal 1997;315:1065-9.
43. Day L, Gordon, I., Fitzharris, M., Flamer, H., & Lord, S. Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. British Medical Journal 2002;325(7356):128-133.
44. Johansson G, Jarnlo, G. Balance training in 70 year old women. Physiotherapy Theory and Practice 1991;7:121-5.
45. Chandler J, Duncan, P., Kochersberger, G., Stendski, S. Is lower extremity strength gain associated with improvement in physical performance and disability in frail, community dwelling elders? Archives of Physical and Medical Rehabilitation 1998;79:24-30.
46. Hill K, Smith, R., Murray, K., Sims, J., Gough, J., Darzins, P., Vrantsidis, F., & Clark,
R. An analysis of research on preventing falls and falls injury in older people: community, residential aged care and acute care settings. Canberra: National Ageing Research Institute; 2000.
47. Rudisill ME, & Toole, T. The effects of a physical activity program on reaction time and movement time for the older adult. Journal of Human Movement Studies 1992;22:20512.
48. Sorock GS. Falls among older people: Epidemiology and prevention. American Journal of Preventative Medicine 1988;4:282-8.
49. MacDonald JB. The role of drugs in falls in the elderly. Clinics in Geriatric Medicine 1985;13:621-32.
50. Atkin PA, Finnegan, T.P., Ogle, S.J., et al.,. Prevalence of drug-related admissions to a hospital geriatric service. Australian Journal of Aging 1994;13:1769-75.
51. Campbell A, Robertson, M., Gardner, M., Norton, R., & Buchner, D. Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47:850-3.
52. The prevention and management of osteoporosis: Consensus statement. Canberra: Commonwealth Department of Health and Family Services; 1996.
53. Cummings SR. Are patients with hip fractures more osteoporotic? Review of the evidence. American Journal of Medicine 1985;78:487-94.
54. Cummings S, Kelssey, J., Nevitt, M., & O‘Dowd, K. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiological Reviews 1985;7:178-208.
55. Boyce WJ, & Vessey, M.P. The natural history of functioning morbidity in hospitalised older patients. Journal of the American Geriatrics Society 1988;38:1296-1303.
56. Bonaiuti D, Shea, B., Iovine, R., Negrini, S., Robinson, V., Kemper, H.C., Wells, G., Tugwell, P., & Cranney, A. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. [Systematic Review]. Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 3.
57. Black DM, Cummings, S.R., Karpf, D.B., Cauley J.A., Thompson, D.E., Nevitt, M.C., Bauer, D.C., Genant, H.K., Haskell, W.L., Marcus, R., Ott, S.M., Torner, J.C., Quandt, S.A., Reiss, T.F., & Ensrud, K.E. Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348(9041):1535-41.
58. Cummings SR, Black, D.M., Thompson, D.E., Applegate, W.B., Barrett-Conner, E., Musliner, T.A., Palermo, L., Prineas, R., Rubin, S.M., Scott, J.C., Vogt, T., Wallace, R., Yates, A.J., & LaCroix, A.Z. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. Journal of the American Medical Association 1998;280(24):2077-82.
59. Ettinger B, Black, D.M., Mitlak, B.H., Knickerbocker, R.K., Nickelsen, T., Genant, H.K., Christiansen, C., Delmas, P.D., Zanchetta, J.R., Stakkestad, J., Gluer, C.C., Krueger, K., Cohen, F.J., Eckert, S., Ensrud, K.E., Avioli, L.V., Lips, P., & Cummings, S.R. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Journal of the American Medical Association 1999;282(7):637-45.
60. Homik J, Cranney, A., Shea, B., Tugwell, P., Wells, G., Adachi, R., & Suarez-Almazor, M. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. [Systematic Review]. Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 3.
61. Cumming R, Thomas, M., Szonyi, G., Salkeld, G., O‘Neill, E., Westbury, C., & Frampton, G. Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards: A randomised controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47:1397-1402.
62. Lauritzen JB, Petersen, M.M., & Lund, B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11.
63. Oakley A, Dawson, M.F., Holland, J., Arnold, S., Cryer, C., Doyle, Y., Rice, J., Hodgson, C.R., Sowden, A., Sheldon, T., Fullerton, D., Glenny, A.M., & Eastwood, A. Preventing falls and subsequent injury in older people. Quality in Health Care 1996;5(4):243-9.
64. Wallace RB, Ross, J.E., Huston, J.C., Kundel, C., Woodworth, G. Iowa FICSIT trial: The feasibility of older people wearing a hip joint protective garment to reduce fractures. Journal of the American Geriatrics Society 1993;41:338.
65. Wild D, Nayak, U.S.L., & Isaacs, B. How dangerous are falls in older people at home? British Medical Journal 1981;282:266-8.
66. Parker MJ, Gillespie, L.D., & Gillespie, W.J. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly.[Systematic Review]. Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002.;Issue 3.
67. Nevitt MC, & Cummings, S.R. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. Journal of the American Medical Association 1989;261:2663-8.
68. Runciman P, Currie, C.T., Nichol, M., Green, L., & McKay, V. Discharge of elderly people from an Accident and Emergency Department: Evaluation and followup. Journal of Advanced Nursing 1996;24:711-8.
69. Gill T. Preventing falls: To modify the environmental or the individual? Journal of the American Geriatrics Society 1999;47:1471-2.
70. Thompson P. Preventing falls in the elderly at home: A community based study. Medical Journal of Australia 1996;164:530-2.
71. Hornbrook M, Stevens, V., Wingfield, D., Hollis, J., Greenlick, M., & Ory, M. Preventing falls among community-dwelling older persons: Results from a randomized trial. The Gerontologist 1994;34:16-23.
72. Carter S, Campbell, E., Sanson-Fisher, R., Tiller, K., & Gillespie, W.J. A trial of two strategies aimed at reducing falls and other unintentional events through home modification and medication review. (Unpublished data) 1997.
73. Barbieri E. Patient falls are not patient accidents. Journal of Gerontological Nursing 1983;9:165-73.
74. Dunne RG, Betrgman, A.B., Rogers, L.W., LInglin, B., & Rivara, F.P. Older persons‘ attitudes towards footwear - a factor in preventing falls. Public Health Reports 1993;108:245-8.
75. McCusker J, Bellavance, F., Cardin, S., Trépanier, S., Verdon, J., & Ardman, O. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: The ISAR Screening Tool. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47:1229-37.
76. Rubenstein LZ, Robbins, A.S., Josephson, K.R., Schulman, B.L., & Osterweil, D. The value of assessing falls in an elderly population. Annals of Internal Medicine 1990;113:308-16.
77. Baraff LJ, Lee, T.J., Kader, S., & Della Penna R. Effect of a practice guideline for emergency department care of falls in elder patients on subsequent falls and hospitalizations for injuries. Academic Emergency Medicine 1999;6:1224-1231.
78. Allen D. Telephone follow-up for older people discharged from A&E. Nursing Standard 1997;11:34-37.
79. Baraff LJ, Della Penna R., Williams, N., & Sanders, A. Practice guidelines for the ED management of falls in community-dwelling elderly persons. Annals of Emergency Medicine 1997;30:480-92.
80. Evans D, Hodgkinson, B., Lambert, L., Wood, J., & Kowanko, I. Falls in Acute Hospitals: A systematic review. Adelaide: Joanna Briggs Institute of Evidence Based Nursing & Midwifery; 1998.
81. Feder G, Cryer, C., Donovan, S., & Carter, Y. Guidelines for the prevention of falls in people over 65 years. British Medical Journal 2000;321:1007-11.
82. Winograd CH, & Stearns, C. Inpatient geriatric consultation: Challenges and benefits. Journal of the American Geriatrics Society 1990;38:926-932.
83. Hendrich A, Nyhuis, A., Kippenbrock, T., & Soja, M. Hospital falls: Development of a predictive model for clinical practice. Applied Nursing Research 1995;8:129-39.
84. Morse JM, Tylko, S.J., & Dixon, H.A. Characteristics of the fall-prone patient. Gerontologist 1987;27:516-522.
85. Care CDoHaA. National Falls Prevention for Older People Initiative 1999-2003, ‘Step Out with Confidence‘: Background Paper. Canberra: Commonwealth of Australia; November 2000.
86. Rigby K, Clark, R., & Runciman, W. Adverse events in health care: Setting priorities based on economic evaluation. Journal of Quality Clinical Practice 1999;19(7-12).
87. Rhymes J, & Jaeger, R. Falls: Prevention and management in the institutional setting. Clinics of Geriatric Medicine 1988;4(613-622).
88. Gluck T, Wientjes, H., & Rai, G. An evaluation of risk factors for inpatient falls in acute and rehabilitation elderly care wards. Gerontology 1996;42:104-107.
89. Janken JK, Reynolds, B.A., & Swiech, K. Patient falls in the acute care setting: Identifying risk factors. Nursing Research 1986;35:215-219.
90. Council NIPA. Directions in Injury Prevention, Report 1: Research needs. Canberra: Commonwealth Department of Health and Aged Care; 1999.
91. Jones WJ, Simpson, J.A., & Pieroni, R.E. Preventing falls in hospitals: The roles of patient age and diagnostic status in predicting falls. Hospital Topics 1991;69:30-33.
92. Salgado R, Lord, S., Packer, J., & Erlich, F. Factors associated with falling in elderly hospital patients. Gerontology 1994;40:325-31.
93. Stevenson B, Mills, M., Welin, L., & Beal, G. Falls risk factors in an acute care setting: A retrospective study. Canadian Journal of Nursing Research 1998;30:97-111.
94. Oliver D, Britton, M., Martin, F., & Hopper, A. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: Case control and cohort studies. British Medical Journal 1997;315:1049-53.
95. Whedon MB, & Shedd, P. Prediction and prevention of patient falls. Image - the Journal of Nursing Scholarship 1989;21(2):108-114.
96. Mitchell A, & Jones, N. Striving to prevent falls in an acute care setting œ action to enhance quality. Journal of Clinical Nursing 1996;5:213-220.
97. Clark GA. A study of falls among elderly hospitalized patients. Australian Journal of Advanced Nursing 1985;2:34-44.
98. Spellbring AM, Gannon, M.E., Kleckner, T., & Conway, K. Improving safety for the hospitalized elderly. Journal of Gerontological Nursing 1988;14(2):31-37.
99. Tinetti ME, Inouye, S.K., Gill, T.M., & Doucette, J.T. Shared risk factors for falls, incontinence and functional dependence: Unifying the approach to geriatric syndromes. The Journal of the American Medical Association 1995;273(17):1348-1353.
100. McFarlane MA, & Melora, P.S. Decreasing falls by the application of standards of care, practice, and governance. Journal of Nursing Care Quality 1993;8(1):43-50.
101. Byers V, Arrington, M.E., & Finstuen, K. Predictive risk factors associated with stroke patients falls in acute care settings. Journal of Neuroscience Nursing 1990;22:147-154.
102. Lau A. Possible factors of falls in elderly patients. Presented at the First South-East Asian International Nursing Research Conference. Hong Kong Nursing Journal 1995;69:33-35.
103. Gaebler S. Predicting which patient will fall again and again. Journal of Advanced Nursing 1993;18:1895-1902.
104. Creditor M. Hazards of hospitalisation in the elderly. Annals of Internal Medicine 1993;118:219-223.
105. Minimising adverse consequences of hospitalisation in the older person: Series on clinical management problems in the elderly, Number3.: Australian Government Publishing Service (Publication no. ISBN 0 644 353236). 1994.
106. Lamont CT, Sampson, S., Matthias, R., & Kane, R. The outcome of hospitalization for acute illness in the elderly. Journal of the American Geriatrics Society 1983;31(5):282-8.
107. Hirsch C, Sommers, L., Olsen, A., Mullen, L., & Winograd, C. The natural history of functional morbidity in hospitalised older patients. Journal of the American Geriatrics Society 1990;38(1296-1303).
108. Narain P, Rubenstein, L.Z., Wieland, G.D., Rosbrook, B., Strome, L.S., Pietruszka, F., Morley, J.E. Predictors of immediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. Journal of the American Geriatrics Society 1988;36(9):775-783.
109. Jarrett PG, Rockwood, K., Carver, D., Stolee, P., & Cosway, S. Illness presentation in elderly patients. Archives of Internal Medicine 1995;155(10):1060-1064.
110. McGuire A, Taylor, I.C., & Stout, R.W. Elderly patients in acute medical wards: Factors predicting length of stay in hospital. The British Medical Journal Clinical Research Education 1986;292(6530):1251-1253.
111. Tran B, Zureik, M., Davido, A., Levi, A., Trouillet, J.L., Lang, T., & Lombrail, P. Hospital discharge planning and length of hospital stay in elderly patients admitted through the emergency department. Revue d Epidemiologie et de Sante Publique 1995;43(4):337-347.
112. Winograd CH, Grety, B.M., Chung, M., Goldstein, M.K., Dominguez, R., & Vallone, R. Increased frailty: Screening for frailty; criteria and predictors of outcomes. American Journal of Geriatric Medicine 1991;39:778-784.
113. Stuck AE, Siu, A.l., Wieland, G.D., Adams, J., & Rubenstein, L.Z. Comprehensive geriatric assessment: A meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342(8878):1032-1036.
114. Saltvedt I, Mo, E.S., Fayers, P., Kaasa, S., & Sletvold, O. Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric evaluation and management unit. A prospective randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society 2002;50(5):792-798.
115. Counsell SR, Holder, C.M., Liebenauer, L.L., Palmer, R.M., Fortinsky, R.H., Kresevic, D.M., Quinn, L.M., Allen, K.R., Covinsky, K.E., & Landefeld, C.S. Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: A randomized controlled trial of Acute Care for Elders (ACE) in a community hospital. Journal of the American Geriatrics Society 2000;48(12):1572-1581.
116. Asplund K, Gustafson, Y., Jacobsson, C., Bucht, G., Wahlin, A., Peterson, J., Blom, J.O., & Angquist, K.A. Geriatric-based versus general wards for older acute medical patients: a randomized comparison of outcomes and use of resources Journal of the American Geriatrics Society 2000;48(11):1381-1388.
117. Cohen HJ, Feussner, J.R., Weinberger, M., Carnes, M., Hamdy, R.C., Hsieh, F., Phibbs, C., Courtney, D., Lyles, K.W., May, C., McMurtry, C., Pennypacker, L., Smith, D.M., Ainslie, N., Hornick, T., Brodkin, K., & Lavori, P. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. New England Journal of Medicine 2002;346:905-912.
118. Rubenstein LZ. Geriatric assessment: An overview of its impacts. Clinics in Geriatric Medicine 1987;3(1):1-15. 119. Rainville NG. Effect of an implemented fall prevention program on the frequency of patient falls. Quality Review Bulletin 1984;10:287-291. 120. Fife DD, Solomon, P., & Stanton, M. A risk/falls program: Code orange for success. Geriatric patients. Nursing Management 1984;15:50-53.
121. Patrick L, Leber, M., Scrim, C., Gendron, I., & Eisener-Parsche, P. A standardised assessment and intervention protocol for managing risk for falls on a geriatric rehabilitation unit. Journal of Gerentological Nursing 1999;April:40-47.
122. Schmid N. Reducing patient falls: A research-based comprehensive fall prevention program. Military Medicine 1990;155(202-207).
123. Ruckstuhl M, Marchionda, E.E., Salmons, J., Larrabee, J.H. Patient falls: An outcome indicator. Journal of Nursing Care Quality 1991;6:25-29.
124. Brady R, Chester, F., Pierce, L., Salter, J., Schreck, S., & Radziewicz, R. Geriatric falls: Prevention strategies for the staff. Journal of Gerontological Nursing 1993;19:26-32.
125. Bakarich A, McMillan, V., & Prosser, R. The effect of a nursing intervention on the incidence of older patient falls. Australian Journal of Advanced Nursing 1997;15:26-31.
126. Leiu PK, Ismail, N.H., Choo, P.W., Kwek, P.E., Heng, L.C., & Govindaraju, K. Prevention of falls in a geriatric ward. Annals Academy of Medicine 1997;26:266-270.
127. Tinetti M, Doucette, J., Claus, E., & Marottoli, R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. Journal of the American Geriatrics Society 1995;43:1214-1221.
128. Reuben DB